保育料減免申請書
　　年　　月　　日

保護者　住　所　剣淵町　　　町　　番　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

剣淵町長　　様

剣淵町保育所入所児童について、下記の事由により保育料の減免を申請します。

１．減免対象児童
　
氏　　　　名	年齢	入　所　期　間	保育料額	備　　　考	
		　年　月　日から
　年　月　日まで			
		　年　月　日から
　年　月　日まで			
		　年　月　日から
　年　月　日まで			
２．対象児童の家庭の状況
氏　　　　名	続柄	年齢	性　別	氏　　　　名	続柄	年齢	性　別	
	父		男・女				男・女	
	母		男・女				男・女	
			男・女				男・女	
			男・女				男・女	
			男・女				男・女	
			男・女				男・女	
３．申請理由等
理　　　　由	１．第３子以降の幼児であるため
２．母子(父子)家庭であるため
３．災害その他特別な事由	
減免申請期間	　　年　　月分から　　　　年　　月分まで　　　　ヶ月分