剣淵町生涯学習団体登録取消届
　　年　　月　　日
　剣淵町教育委員会教育長　様

　私は、剣淵町生涯学習団体登録要綱に基づき、次のとおり登録情報を抹消され、登録団体でないことを公表することに同意します。
フリガナ
団 体 名	
　　　　　　　　　　　　　　　	受 付 日	 　　年　　月　　日	
		登 録 日	 　　年　　月　　日	
フリガナ
代表者氏名	
印　	
会 員 数	　　　　　　　　　人
内訳　男性　　　　人
女性　　　　人	

住　　所
	※事務所又は代表者とします。	
電話番号	※事務所又は代表者とします。	

取 消 し
理　　由

	※取消しの理由を記載してください。