口座振込依頼書

　生涯学習活動推進事業の補助金については、下記口座に振り込み頂きますようお願い申し上げ
　ます。

　 記

振込先	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
信金　　　　　　本店　　　　　　　　　　　
農協　　　　　　支店(希望金融機関を記入)　	
口座番号	（普通・当座）	
ふりがな		
口座名義(通帳どおり記入)		

　剣淵町会計管理者　様

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　団体の住所　　　剣淵町

　　　　　　　　　　　　　団　体　名

　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）