剣淵町生涯学習団体登録申請書
年　　月　　日
　剣淵町教育委員会教育長　様

　私は、剣淵町生涯学習団体登録要綱に基づき、次のとおり登録情報を提供し、必要な情報を公表することに同意します。
フリガナ
団 体 名	
　　　　　　　　　　　　　　　	受 付 日	 　　年　　月　　日	
		登 録 日	 　　年　　月　　日	
フリガナ
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　印　	
会 員 数	　　　　　　　　　人
内訳　男性　　　　人
女性　　　　人	

住　　所
	※事務所又は代表者とします。	
電話番号	※事務所又は代表者とします。	

活動内容　

	※該当する分野に、○印を記入してください。
(１)文化・芸術　 (２)芸能   (３)スポーツ及びレクリエーション
(４)教育   (５)健康・福祉   (６)趣味   (７)家庭生活   (８)その他

■上記の活動を具体的に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
活動回数	※該当する活動回数に、○印等を記載してください。
■月　　　回　　■週　　　回　　■不　定　期	
活動日・時間	■　　　　　　　　　曜日
■　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分	

主な活動場所	※実際に活動している場所（利用施設等）

その他　	※該当する事項に、○印等を記載してください。
　規約、会則及び会員名簿が有る場合、その資料を添付してください。
■規約、会則の有無　有　・　無
■会員名簿の有無　　有　・　無
■会費徴収の有無　　有（月額・年額　　　　　　　　　円）　・　無