様式第１号（第５条関係）
剣淵町農業委員候補者推薦書
１　推薦を受ける者
ふりがな
氏　名		性　別	生年月日(年齢)	
	　　　　　　　　　　　　　印	男・女	年　 月 　日(　　歳)	
住　所	（〒　　　－　　　　）
	電話番号	自宅(　　　‐　　‐　　　)
携帯(　　　‐　　‐　　　)	
職業	勤務先名称	勤務先住所	
		（〒　　　－　　　　）
	
記載すべき経歴等	

	
農業経営の状況	経営形態	専業 ・ 兼業 ・ 自家消費	
	耕作面積	自作地　　　　　㎡ ・ 借地　　　　　　㎡	
	主な作付品目		
農業経験年数	　　　　年	認定農業者	　　該当　・　非該当　	
推薦する理由	

	
添付書類	(1)　同意書
(2)　承諾書
(3)　本籍及び筆頭者の記載がある住民票	
　　上記のとおり推薦します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
剣淵町長　　様

２　推薦をする者が農業者等の場合　　※ 推薦者は、３名以上連記
ふりがな
代表者氏名		性別	年齢	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	男・女	　　　　歳	
住　　所	（〒　　　－　　　　）	電話番号		
職　　業		
ふりがな
代表者氏名		性別	年齢	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	男・女	　　　　歳	
住　　所	（〒　　　－　　　　）	電話番号		
職　　業		
ふりがな
代表者氏名		性別	年齢	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	男・女	　　　　歳	
住　　所	（〒　　　－　　　　）	電話番号		
職　　業		
ふりがな
代表者氏名		性別	年齢	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	男・女	　　　　歳	
住　　所	（〒　　　－　　　　）	電話番号		
職　　業		

３　推薦をする者が法人又は団体の場合
ふりがな
名　　称		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
住　　所	（〒　　　－　　　　）	電話番号		
目　　的		
代表者又は管理人		
構成員の人数		
構成員の資格		
その他の当該推薦をする者の性格を明らかにする事項		
＜添付書類＞（第５条関係）

(1)　農業委員候補者同意書

農業委員候補者同意書

推薦書に記載された事項のうち、生年月日及び電話番号以外の事項について、剣淵町ホームページ及び剣淵町農業委員会ホームページ上で公表されることに同意します。

年　　　月　　　日

剣淵町長　様

委員候補者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

(2)　農業委員候補者推薦届出承諾書

農業委員候補者推薦届出承諾書

私は、この度の剣淵町農業委員の選任における別紙推薦者による委員候補者となることを承諾します。

年　　　月　　　日

推薦届出者(団体)代表者　　　　　　　　　　　　　様

委員候補者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞