別記様式２（第３条関係）

介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届
　　　
剣淵町長　　様
　　次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　※上記（適用・変更・終了）より該当するものに○を付ける。
　　　　　　　　　　　　　　　　在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了
　	届出年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
届出者氏名	　	被保険者との関係	　	
届出者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
※届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号												　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
			性　別	男　　・　　女	

世帯主	氏名	　	世 帯 主
との続柄		
				生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
				性　別	男　　・　　女	

異動前情報	従前の住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

異動後情報	現住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
	※異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　担当者記入
適用・変更・終了年月日	　　　　　年　　　月　　　日