【協働のまちづくり出前講座申込書】
　　年　　月　　日　　
　　　剣淵町長　様
団体の住所　　剣淵町　　　　町　　　　　　　
＊事務所がない場合は、代表者の住所とします。
団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　３４―　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり出前講座を申し込みしますので、職員の派遣をお願いします。
実施日時	第１希望：　　　 年　 月 　日（　） 午前・午後　 時　 分から	
	第２希望：　　　 年　 月 　日（　） 午前・午後　 時　 分から	
実施場所		
希望する講座	講座番号
講 座 名	
参加予定者数	名〔大人　　　　名・高校生以下　　　　名〕　　	
備考	■総会や集会などと併せて実施する場合、その名称をご記入ください。
　名称：	
《以下は、記入しなくてよろしいです。》	
　次のとおり決定してよろしいか伺います。
　　　　　　　　■（可）　　　　　　　■派遣しない（否）
	理由		

派遣する日時	　　年　　月　　日（　）　午前・午後　　時　　分から	
派遣する場所		整理番号	Ｒ　　―	
講師所属長		確認印		
講師・担当職員		確認印		

町長	副町長	総務課長	グループ長	主担当	グループ内合議