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別記様式第１号（第６条、第７条関係）

剣淵町奨学金返還支援事業補助金交付（変更承認）申請書

年　　月　　日　

剣淵町長　様

（申 請 者） 　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　 　　　　　　　
氏名(（ふりがな）)　　　　　　　　　　　　　 　　　
電話番号　 　　　　　　　　　　　　　　　

　剣淵町奨学金返還支援事業補助金交付要綱第６条（第７条）の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

奨学金

奨学金名称

□日本学生支援機構 第一種奨学金　□日本学生支援機構 第二種奨学金
□その他の奨学金（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

| 申請回数 | □　初回　　　　　　□　　　　回目
| 貸与期間 | 年　　　　月から　　　　年　　　　月まで（　　　　か月）
| 貸与額 | 毎月　　　　　　　　　　　円 | 総額　　　　　　　　　　　円
| 返還期間 | 年　　　　月から　　　　年　　　　月まで（　　　　か月）
| 返還額 | 毎月　　　　　　　　　　　円 | 総額　　　　　　　　　　　円
| 今年度の補助金交付申請額 | 円（上限180,000円）
住民登録日 | 年　　　　月　　　　日
備考 |
※添付書類　（１）住民票の写し
　　　　　　（２）奨学金貸与機関が発行する奨学金の貸与を証明するもの
　　　　　　（３）補助金交付を受けようとする年度における返還金額が確認できるもの
　　　　　　（４）卒業証明書又は卒業証書の写し、若しくはこれに準ずるもの
　　　　　　（５）勤務先及び就職年月日を証するもの（労働条件通知書、雇用契約書の写し等）又は自営業者等となったことが確認できる書類の写し