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別記様式第２号（第６条関係）

町税等納入状況調査同意書

年　　月　　日　

剣淵町長　様

（申 請 者） 　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　 　　　　　　　
氏　　名　 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　

　私は、剣淵町が剣淵町奨学金返還支援事業補助金の申請要件の確認を行うにあたり、町税等納入状況の調査（世帯の納税等の状況を含む。）をすることに同意します。