剣淵町住宅新築・改修促進助成事業補助金交付申請書

　　　　年　　月　　日

　剣淵町長　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　剣淵町住宅新築・改修促進助成事業施行規則第２条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて提出します。

記

住宅工事の場所	剣淵町　　　　町	受付番号		
対象住宅所有者
及び続柄	所有者氏名：
続　　　柄：	
住宅の種類	＊どちらかに○印を記載してください。
□専用住宅　　　□併用住宅　　　	
住宅工事の内容	＊当てはまるものに○印を記載してください。
□新築工事（□建築物エネルギー消費性能基準に適合）　　　
□改修工事	
施工業者	住　所：	
	業者名：	
住宅工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
住宅工事予定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を含む金額）	
他の助成金・交付金などの活用状況	＊どちらかに○印等を記載してください。
□有・名　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無
交付額：　　　　　　　　　　　　　円	
《同意書》
※貴方様が同意されると次の書類の添付が不要となります。
　　①住民票：本町に住所を有する申請者の方

剣淵町住宅新築・改修促進助成事業補助金交付事務に必要がある場合、私の住民票（住民基本台帳に関する情報）並びに、公租公課に関する事項の証明（市町村民税や家屋課税等の公租公課に関する情報）を剣淵町職員が確認することに同意します。
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

　　②公租公課に関する事項の証明書：全ての申請者の方