剣淵町住宅新築・改修促進助成事業変更等届出書

　　　　年　　月　　日

　剣淵町長　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　剣淵町住宅新築・改修促進助成事業施行規則第４条の規定に基づき、次のとおり住宅工事の内容又は費用を変更（住宅工事を中止）したいので関係書類を添えて提出します。

記

１．住宅工事の変更（該当する項目について記載してください。）

住宅工事の
変更内容

	＊改修工事の場合で、できるだけ詳しく記載してください。

	
住宅工事変更金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を含む金額）	
他の助成金・交付金などの活用状況	＊どちらかに○印等を記載してください。
□有・名　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無
交付額：　　　　　　　　　　　　　円	
２．住宅工事の中止
□理由（簡潔に記載してください。）