中小企業等ＵＩＪターン者就業奨励金支給申請書

年　　月　　日

　剣淵町長　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

剣淵町中小企業等ＵＩＪターン者就業奨励金支給事業要綱第６条の規定により、中小企業等ＵＩＪターン者就業奨励金の支給を受けたいので申請します。

記

１ 就業を開始した日	年　　月　　日	
２ 就業を開始した所
　 の住所・名称等	住　　所
名　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
３ 就業の形態	□ 就業先
□ 就業先の職種	
４ 就業した者の氏名	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
配偶者等の有無  有（　　　　　　　） ・ 無	
５ 就業した理由		
６ 将来の目標		
７ 支払金口座振込依頼書	別紙のとおり	
※「６ 将来の目標」は、就業を開始するにあたって、概ね10年後にどのようなことを目指したいか、できるだけ具体的に記載すること。（例～地域に定着し、若者が集う豊かで活力ある町にしたいなど）