年　　月　　日

剣淵町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の住所　　剣淵町　　　　町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊事務所がない場合は、代表者の住所とします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　 　　　　　　　印

協働のまちづくり活動支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け剣淵町指令第　　　号により、協働のまちづくり活動支援事業補助金の交付を受け、事業を完了しましたので、その実績を次の関係書類を添えて報告します。

１．事業実施報告書
２．決算書
３．歳出に係る領収書の写し
４．事業の実施状況が分かる写真
５．事業評価表
６．その他参考となる資料