様式第１号(第３条関係)
日常生活用具給付（貸与）申請書
年　　月　　日
　　剣淵町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(対象者との続柄)　　　　　　

　　次のとおり、日常生活用具の給付（貸与）を申請します。	
対象者	氏名	　
個人番号：	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	　	
	身体障害者・療育手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	　	
	施設入所希望の有無	希望(　　　　　　　　　　)　　　　　　希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考
	(対象者に対する介護の状況等)	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	
個人番号：	　	　	　	　	
	
個人番号：	　	　	　	　	
給付（貸与）を希望する理由	
現在の住いの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の承諾)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	
給付（貸与）を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付（貸与）上特に希望する事項	　	
備考	　	
　(注意)　1　この申請書には、対象者又はこれを扶養する者の前年分所得税又は前年度分市町村民税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　　　2  良い指揮中、給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。
　　　　　3　氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。