剣淵町生涯学習団体登録変更届
　　年　　月　　日
　剣淵町教育委員会教育長　様

　私は、剣淵町生涯学習団体登録要綱に基づき、次のとおり登録情報を変更し、必要な情報を公表することに同意します。
フリガナ
団 体 名	
　　　　　　　　　　　　　　　	受 付 日	 　　年　　月　　日	
		登 録 日	 　　年　　月　　日	
フリガナ
代表者氏名	
　印
	
会 員 数	　　　　　　　　　人
内訳　男性　　　　人
女性　　　　人	

住　　所
	※事務所又は代表者とします。	
電話番号	※事務所又は代表者とします。	

変更事項
	※該当する番号に○印を記載してください。
①団体名　　②代表者氏名　　③住所　　④電話番号　　⑤会員数
⑥活動内容　　⑦活動回数　　⑧活動日・時間　　⑨主な活動場所
⑩規約、会則の有無　　⑪会員名簿の有無　　⑫会費徴収の有無	

変更内容

	※上記の変更事項の内容を具体的に記載してください。
　なお、①団体名、②代表者氏名、③住所、④電話番号及び⑤会員数の変更の場合、上記の欄に記載します。
（　　　番）

（　　　番）

（　　　番）