様式第２号（第６条関係）
剣淵町農業委員応募書
ふりがな
氏　名		性　別	生年月日(年齢)	
	　　　　　　　　　　　　　印	男・女	年　 月 　日(　　歳)	
住　所	（〒　　　－　　　　）
	電話番号	自宅(　　　‐　　‐　　　)
携帯(　　　‐　　‐　　　)	
職業	勤務先名称	勤務先住所	
		（〒　　　－　　　　）
	
記載すべき経歴等	

農業経営の状況	経営形態	専業 ・ 兼業 ・ 自家消費	
	耕作面積	自作地　　　　　㎡ ・ 借地　　　　　　㎡	
	主な作付品目		
農業経験年数	　　　　年	認定農業者	該当　・　非該当	
応募する理由		
添付書類	　本籍及び筆頭者の記載がある住民票	

＜農業委員候補者同意書＞
応募書に記載した事項のうち、住所、生年月日及び電話番号以外の事項について、剣淵町ホームページ及び剣淵町農業委員会ホームページ上で公表されることに同意します。
年　　　月　　　日
剣淵町長　様
委員候補者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞