剣淵町住宅新築・改修促進助成事業実績報告書

　　　　年　　月　　日

　剣淵町長　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　年　　月　　日付け剣淵町指令第　　　号により、剣淵町住宅新築・改修促進助成事業補助金の交付（予定）を受け、住宅工事を完了しましたので、その実績を次の関係書類を添えて報告します。

記

住宅工事の場所	剣淵町　　　　町	
対象住宅所有者
及び続柄	所有者氏名：
続　　　柄：	
住宅の種類	＊どちらかに○印
□専用住宅　　　□併用住宅　　　	
住宅工事の内容	＊どちらかに○印
□新築工事（□建築物エネルギー消費性能基準に適合）
□改修工事	
施工業者	住　所：	
	業者名：	
住宅工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
住宅工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税を含む金額）	
他の助成金・交付金などの活用状況	＊どちらかに○印等を記載してください。
□有・名　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無
交付額：　　　　　　　　　　　　　円	
《同意書》
※貴方様（申請時に本町に住所を有しなかった補助対象者）が同意されると次の書類の添付が不要となります。
剣淵町住宅新築・改修促進助成事業補助金交付事務に必要がある場合、私の住民票（住民基本台帳に関する情報）を剣淵町職員が確認することに同意します。
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞