届出・各種証明

 

 

総務課

情報公開関係

情報公開請求様式  情報公開請求書

 

町有バス使用関係

町有バス申請書様式

町有バス申請書

 

住宅新築関係

建物及びその他の工作物新築等住居番号付定・変更・廃止届出・申出書様式

建物及びその他の工作物新築等住居番号付定・変更・廃止届出・申出書

 

寄附関係

寄附申出書様式

寄附申出書

 

住まいに関する届出関係

空き地・空き家情報申請関係

空き地・空き家情報登録申請書
空き地・空き家情報登録票

 

剣淵町住宅新築・改修促進助成事業申請関係

交付申請書

剣淵町中小企業等UIJターン者就業奨励金申請関係

支給申請書
在職証明書

○卒業証書の写し(新卒者のみ)

○住民票の写し(転入後のもの)

支払金口座振込依頼書

協働のまちづくりに関する届出関係

協働のまちづくり出前講座申請関係

出前講座申込書

協働のまちづくり活動支援事業等補助金申請関係

協働のまちづくり活動支援事業補助金交付申請書

人材育成研修派遣事業申請関係

人材育成研修派遣事業承認申請書

 

交流支援に関する届出関係

姉妹友好都市交流推進事業申請関係

補助金等交付申請書
事業計画(変更)書
予算書

 

国土利用計画届出

国土利用計画届出

 

選挙管理委員会

不在者投票関係

不在者投票宣誓書兼請求書

 

町づくり観光課

起業支援に関する届出関係

 

中小企業特別融資制度

 

起業化支援事業補助金

 

新商品開発・販路開拓支援事業補助金

 

健康福祉課

要介護認定・要支援認定関係

体が衰え、介護認定を初めて申請される方(新規申請)PDFデータ
体が衰え、介護認定を初めて申請される方(新規申請)Wordデータ
身体の状態が変わり、介護度を変更する方(変更申請)PDFデータ
身体の状態が変わり、介護度を変更する方(変更申請)Wordデータ
介護保険意見書問診票(剣淵町立診療所用)PDFデータ

 

要介護認定などに関する文書の開示関係

要介護認定などに関する文書の開示依頼 PDFデータ

要介護認定などに関する文書の開示依頼 Wordデータ

 

介護サービス利用関係

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDFデータ
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 Wordデータ

 

介護保険住宅改修費・福祉用具購入費関係

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 PDFデータ
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 Wordデータ
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 PDFデータ
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 Wordデータ
住宅改修・福祉用具購入費受領委任状 PDFデータ
住宅改修・福祉用具購入費受領委任状 Wordデータ

 

介護保険特定標準負担額・利用者負担額関係

介護保険負担限度額認定申請書(PDFデータ)
介護保険負担限度額認定申請書(Wordデータ)
介護保険負担限度額認定申請書 記入例(PDFデータ)

 

自立支援医療(更生医療)申請関係

自立支援医療(更生医療)支給認定申請書(PDFデータ)
自立支援医療(更生医療)支給認定申請書(Excelデータ)
自立支援医療(更生医療)同意書(PDFデータ)
自立支援医療(更生医療)同意書(Wordデータ)

 

自立支援医療(精神通院)申請関係

自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(PDFデータ)
自立支援医療(精神通院)同意書(PDFデータ)
自立支援医療(精神通院)同意書(Wordデータ)
日本年金機構への照会 同意書(PDFデータ)
日本年金機構への照会 同意書(Wordデータ)

 

身体障害者手帳関係

身体障害者手帳交付申請書(PDFデータ)
身体障害者手帳交付申請書(Wordデータ)
身体障害者手帳関係届出書(変更・返還)(PDFデータ)
身体障害者手帳再交付申請書(PDFデータ)

 

障害福祉サービス関係

給付費・医療費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDFデータ)
給付費・医療費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(Wordデータ)
障害者総合支援法障害福祉サービス同意書(PDFデータ)
障害者総合支援法障害福祉サービス同意書(Wordデータ)
計画相談支援給付費支給申請書(PDFデータ)
計画相談支援給付費支給申請書(Wordデータ)
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(PDFデータ)
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(Wordデータ)
地域生活支援事業関係

・移動支援事業

障害者等移動支援事業利用申請書(PDFデータ)
障害者等移動支援事業利用申請書(Wordデータ)

 

・地域活動支援センター利用申請

地域生活支援事業利用申請書(PDFデータ)
地域生活支援事業利用申請書(Wordデータ)

 

・日常生活用具

日常生活用具給付(貸与)申請書(PDFデータ)
日常生活用具給付(貸与)申請書(Wordデータ)
日常生活用具給付 世帯等確認同意書(PDFデータ)
日常生活用具給付 世帯等確認同意書(Wordデータ)

 

・日中一時支援事業

剣淵町障害者等日中一時支援事業利用申請書(PDFデータ)
剣淵町障害者等日中一時支援事業利用申請書(Wordデータ)

 

補装具関係

補装具費(購入・修理)支給申請書(PDFデータ)
補装具費(購入・修理)支給申請書(Wordデータ)
補装具費支給同意書(PDFデータ)
補装具費支給同意書(Wordデータ)

 

住民課

住民票など証明書請求関係

郵送による住民票の写し等申請書(WORD)
郵送による戸籍証明・戸籍の附票等請求書(WORD)
郵送による戸籍証明・戸籍の附票等請求書記載例(WORD)
委任状(WORD)

 

住民基本台帳の一部の写しの閲覧関係

国又は地方公共団体からの請求(犯罪調査等のための請求を除く)(WORD)
国又は地方公共団体からの請求(犯罪調査等のための請求)(WORD)
個人又は法人機関による請求(WORD)

 

国民健康保険に関する届出・申請関係

国民健康保険被保険者異動届(PDFデータ)
国民健康保険マル学・住特交付申請書(PDFデータ)
国民健康保険特定疾病認定兼療養受療証交付申請書(PDFデータ)
国民健康保険被保険者証再交付申請書(PDFデータ)
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFデータ)
国民健康保険高額療養費支給申請書(一般)(PDFデータ)
国民健康保険高額療養費支給申請書(高齢受給者用)(PDFデータ)
国民健康保険食事療養費差額申請書(PDFデータ)
国民健康保険療養費申請書(PDFデータ)
国民健康保険出産育児一時金申請書(PDFデータ)
国民健康保険葬祭費申請書(PDFデータ)
国民健康保険高額療養費等支給申立書(PDFデータ)
非自発的失業者軽減申請書(PDFデータ)
支払金口座振替依頼書(PDFデータ)
委任状(国民健康保険手続用)(PDFデータ)

 

町税に関する証明申請関係

税証明申請書(EXCEL)
代理人選任届(EXCEL)

 

 

町税に関する届出関係

家屋異動申告書(WORD)
相続人代表者指定届(EXCEL)

 

 

犬関係

登録申請書(WORD)
登録申請書(PDF)
死亡届出書(WORD)
死亡届出書(PDF)
登録事項変更届出書(WORD)
登録事項変更届出書(PDF)

墓地関係

墓地の使用申請書(WORD)
墓地の使用申請書(PDF)
墓地返還届(WORD)
墓地返還届(PDF)
返還申出書(WORD)
返還申出書(PDF)
墓地使用許可継承(相続)届(WORD)
墓地使用許可継承(相続)届(PDF)
継承申出書(WORD)
継承申出書(PDF)
改葬許可申請書(WORD)
改葬許可申請書(PDF)

建設課

町営住宅関係

町営住宅入居申込書
町営住宅入居承継承認申請書

町営住宅同居承認申請書

町営住宅同居者異動届出書
町営住宅家賃減免申請書
給与支払証明書

 

定住促進住宅関係

定住促進勤労者住宅入居申込書
定住促進勤労者住宅入居承継承認申請書

定住促進勤労者住宅同居承認申請書

定住促進勤労者住宅同居者異動届出書

 

特公賃住宅関係

特定公共賃貸住宅入居申込書

特定公共賃貸住宅同居承認申請書

特定公共賃貸住宅同居者異動届出

特定公共賃貸住宅家賃減免申請書

 

単身勤労者住宅関係

単身勤労者住宅入居申込書

 

水道・下水道の使用関係

計量給水装置移動届
計量給水装置移動届(記載例)
公共下水道使用開始等届
公共下水道使用開始等届(記載例)

教育委員会

社会教育施設など関係

町民センター使用申請書
りんどう交流館申請書
絵本の館使用許可申請書
武道館使用申請書
B&G体育館使用申請書
学校開放施設使用申請書
多目的運動広場使申請書
平波球場使用申請書
キャラバンカー使用申請書

パークゴルフ場大会使用許可申請書

屋内ゲートボール場使用申請書

借用書

 

生涯学習団体交通費助成関係

【申請】生涯学習団体交通費助成申請書 第1号様式
【申請】生涯学習団体交通費助成申請書 第1号様式・その2

【報告】生涯学習団体交通費助成実績報告書 第4号様式

【報告】生涯学習団体交通費助成実績報告書 第4号様式・その2

 

社会教育関係競技大会、研修会出場など補助金関係

【交付申請】社会教育関係競技大会・研修会出場等補助金交付申請書 第1号

【交付申請】出場等計画書 第1号その2

【交付申請】口座振替依頼書

【実績報告】社会教育関係競技大会・研修課出場等補助金実績報告書 第5号

【実績報告】出場等報告書 第5号その2

 

生涯学習活動推進事業関係

 

【申請】生涯学習活動推進事業補助金交付申請書 第1号

【申請】事業計画書 第1号その2

【申請】口座振替依頼書

【変更申請】変更等申請書 第5号

【変更申請】事業変更計画書 第5号その2

 

【実績報告】実績報告書 第6号

 

【実績報告】生涯学習活動推進事業実績報告書 第6号その2

 

生涯学習団体登録関係

【申請】生涯学習団体登録申請書 第1号

【変更】生涯学習団体登録変更届 第3号

【取消】生涯学習団体登録取消届 第4号

 

就学援助関係

【申請】要保護及び準要保護児童生徒認定申請書

 

奨学資金貸付関係

【申請1】奨学生願書

【申請2】同意書

【申請3】誓約書

【申請4】奨学資金借用証書

【申請5】支払金口座振込依頼書

消防

防火対象物関係

防火管理者選任・解任届出書

消防計画作成・変更届出書
消防訓練実施・結果報告書

 

火災予防条例関係

裸火使用・危険物品持込承認申請書
防火対象物使用開始・変更届出書
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給油湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・火花を生ずる設備の設置・変更届出書
燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置・変更届出書
火災と紛らわしい煙又は火災を発する恐れのある行為の届出書
煙火打ち上げ・仕掛け届出書
催し物開催届出書
道路工事届出書
少量危険物貯蔵・取扱届出書
少量危険物貯蔵・取扱廃止届出書
露店等の開設届出書

 

危険物関係

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始届出
危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書
危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名又は指定数量の倍数変更届出書
危険物製造所等廃止届出書
危険物保安監督者選・解任届出書
危険物製造所等簡易変更届出書
危険物製造所等内容変更届出書
危険物製造所等使用休止・再使用届出書
予防規程内容変更届出書

 

救急講習関係

一般救急講習申込書
普通救命講習申込書

普通救命講習団体用名簿(団体での申し込み時に添付してください)